近期,阜外医院郑哲和饶辰飞结合国情,在本刊对美国心脏协会2015年颁布的《冠状动脉旁路移植术二级预防共识》进行了解读。 “我国医生对搭桥术后二级预防的重视程度不够,总体处方率明显低于欧美国家,这可能影
华法林是什么?上世纪 20 年代,北美的畜牧场主发现有些牲畜会得一种出血性疾病。这种疾病似乎有流行性,患病的牲畜会因为小的外伤出血不止或内出血而死掉。后来人们发现,这种疾病和牲畜进食的青储饲料中有霉变的三叶草有关。1929年,有人发现患病的牲畜出血不止是因为其凝血酶功能障碍。1940年,人们将这种物质提纯,检验其化学结构并人工合成,命名为香豆素(Coumarin)。香豆素的分子结构与维生素 K相似,它能够与维生素 K 竞争,干扰后者在肝脏合成凝血因子过程中发挥作用。1948年,人们开始利用这类药物作为灭鼠剂。1948年,华法林(Warfarin,化学名称苄丙酮香豆素,为香豆素的衍生物)得以人工合成。此药物于1954年得到美国联邦食品及药物管理局批准,用于人体。为什么要进行华法林抗凝治疗?华法林具有抗凝作用,所以被用来防止人体内血栓的形成。正常的情况下,血液在心脏及血管中通畅地、不停地流动着,血液接触到的地方都被一层血管内皮细胞所覆盖,不存在血液与血管外组织的直接接触,不存在血液与异物的直接接触,也不存在血流受阻或停滞。当这三个“不存在”中的任何一个出现时,凝血过程被激活,血栓形成。心血管手术后,外来的异物直接接触血液,受到创伤、失去血管内皮细胞覆盖的组织暴露于血管腔内或心腔内,房颤或室壁瘤导致局部血流缓慢甚至停滞,这些都会导致心脏或血管内血栓形成。另外,体质的原因或外科手术的刺激导致的血液高凝状态也可以导致血栓形成。目前常见的需要接受华法林治疗的情况有:植入了人工心脏机械瓣膜,心房纤颤,深静脉血栓,肺动脉栓塞,静脉系统植入了人工血管(如全腔静脉-肺动脉吻合术),周围动脉植入人工血管,心肌梗死合并巨大室壁瘤有心室内血栓形成可能,抗磷脂抗体综合征。应用华法林最多的是瓣膜手术后的病人。持续性房颤的病人。单纯使用阿司匹林抗凝,其效果不如使用华法林。如果病人同时装有人工心脏瓣膜,无论是否为生物瓣,均应该使用华法林抗凝。如何检查华法林治疗的强度?从华法林的历史就可以看出,其抗凝治疗是一把双刃剑,用好了,可以有效地防止血栓形成,用得不好,或者血栓依然形成,或者引发致命性的出血。华法林的抗凝强度是可以检测的,这个指标被称为凝血酶原时间(Prothrombin Time, 简称 PT)。 实验室报告PT有 3 种方式:凝血酶原时间,单位为秒;凝血酶原活动度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 简称 PTA),单位为百分比;国际标准化比率 (International Normalized Ratio, 简称INR)。在心脏外科手术后预防血栓发生的抗凝治疗中,现在都参考 INR,它可以消除不同批次检验试剂在活性上的的差异。这个化验不复杂,是医院的基本临床检验之一,只要可以做手术的医院,都应该可以进行这个化验。至于化验值是否准确,就不好评价了。一般来说,一个医院,每天这个化验进行的数量越多,化验室技术员的操作就应该越规范,经验也越多,化验值的误差就越小。这个化验抽血前不用空腹,进食对检验结果没有影响。我的抗凝值应该在多少就合适?这是一个几乎所有服用华法林的病人都会提出的问题。答案:因人而异。抗凝治疗的标准只有一个,即在保证不发生血栓形成的前提下,尽量减小出血的风险。不同的病人,血栓形成的可能性是不一样的。使用机械人工心脏瓣膜的病人,其发生血栓的可能性大于无瓣膜疾病的单纯房颤病人;二尖瓣位机械瓣血栓发生率较主动脉瓣位 高。不同的病人,其发生血栓和出血时的抗凝程度也可能是不同的。相对于白人和黑人,亚洲人种在抗凝程度较低时不易发生血栓,在抗凝程度稍高时却容易发生出血。 因此,合适的抗凝值首先要看抗凝治疗的对象。美国心脏病协会在其瓣膜疾病的外科治疗指南中建议,主动脉瓣位使用双叶瓣或Medtronic-Hall 倾碟瓣的病人,其 INR应保持在 2.0-3.0;使用其他倾碟瓣或球笼瓣(老式瓣膜,国内早已不用)的病人,其 INR 应保持在 2.5-3.5。所有二尖瓣位使用机械瓣的病人,无论瓣膜种类,INR应保持在 2.5-3.5。主动脉瓣位使用机械瓣的病人, 如果有高危因素,如有血栓史、房颤、高凝状态或左心室功能不良等,INR亦应达 2.5-3.5。国内的情况不同。医生发现,当使用上述标准时,病人出血并发症的发生率很高,而略低于上述标准时,血栓的发生率并无上升;中国人抗凝治疗的并发症中,出血多于血栓形成。日本和台湾医生也发现了他们本地区病人(与中国人同种族)按照美国心脏病协会的建议值进行抗凝治疗时,出血的发生率明显升高。基于我个人的知识及经验,对心脏外科相关病人的华法林抗凝治疗建议如下:除了有明显白人特征的新疆少数民族(如哈萨克族,维吾尔族等)的病人外,使用人工机械瓣的中国人,如果为单纯主动脉瓣,INR 应该保持在 1.8-2.3;如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣,INR 应该保持在 1.8-2.5;如果有三尖瓣人工机械瓣,INR 应该 保持在 2.0-2.5。病人使用生物瓣但合并房颤,或者无瓣膜病单纯房颤,其 INR应该保 持在 1.8-2.3。没有房颤的病人,使用生物瓣,或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环,手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗,INR应该保持在 1.5-2.0。接受全腔-肺动脉吻合手术的病人,手术后头三个月应该进行华法林抗凝治疗,INR应该保持在 1.8-2.3。新疆少数民族、白人及黑人病人,抗凝治疗标准应参照美国心脏病协会的相关指南。目前国外有这样的网站 (如 www.warfarindosing.org),可以帮助病人计算华法林的剂量。当然,它依赖的大量统计数据来自欧美国家,计算出的结果也是以他们的抗凝强度为指标,不适应于中国人。但是,从这个网上计算器上,你可以看出在华法林的剂量计算上哪些因素应该考虑进去,每个因素的权重有多大。我们自己也应该有中国人的类似的东西,但现在还没有。病人应该如何自己进行抗凝治疗?需要接受华法林抗凝治疗的病人,在手术后拔除气管插管可以饮水后就开始口服华法林,首剂 5-6 mg。从此开始至出院,病人在术后恢复期间,每天都会被抽血,检查INR,由医生根据每天的检查结果调整华法林用量,以求尽早达到预期的抗凝强度,并在病人出院前使其华法林剂量达到一个相对稳定的水平。出院后,病人就需要根据出院前一两天的华法林剂量开始自己服药。我们建议病人每天固定在晚上服药。这样做有两个好处。一是去医院检查INR都是在上午,拿到结果可能就到中午了,有问题的话可能还要找医生咨询,有可能最后决定服药剂量已经到下午了。如果早晨或上午服药,剂量不合适,但已经服用,只能第二天再调整了,不方便。二是固定时间服药,长此以往,养成习惯,不会漏服。在医院时,每天检查INR。出院后,一 般 3-5天化验一次。如果 INR 值在合适的范围,就维持目前剂量,超出范围,就需要调整药物。一般情况下,华法林的增减在1/4片,需要每天增减半片或一片的情况很少。一个很重要的剂量调整技巧是注意 INR 的变化趋势。如果化验值持续上升或下降,虽然还在所需要的范围,但还是应该调整剂量。如果INR值大于 3.0,必须当天停药,第二天继续化验。化验的一个原则是:如果INR值与目标值相差较多,一定要其后的日子每天化验,直至你的 INR 化验值进入要求的抗凝强度。有一点需要强调,化验单上的“正常范围”(一般是 0.8-1.2)是没有服用抗凝药物的正常人群化验值,不是服药后的正常值。服药后应该达到的抗凝强度(我上面已经讲得很清楚了)才是服用病人的“正常值”。外地病人出院后,在医院附近居住一周左右,一般经过 3 次化验,INR 值稳定 了,华法林剂量大致固定了,抗凝治疗和验血的方法基本掌握了,不需要再咨询手术或病房医生了,就可以放心返回家乡了。回到家后,一般需要每周化验一次,如果经过一个月,化验值稳定,华法林剂量也不需太大变化,就可以每两星期化验一次。如果延长化验间隔时间后,INR值和华法林剂量仍然稳定,就可以每月化验一次。我们郑重建议病人每月化验一次,对那些半年甚至一年才化验一次的病人持强烈的批评态度。那样做是对生命不负责任,无论这个生命属于谁。目前国内市售商品华法林有三种。使用最广泛的是国产华法林,白色糖衣片剂,每片2.5 mg。它的优点是来源稳定,价格低廉(每盒 80 片,20 元),缺点是准确分割困难,药物均一度稍差。第二种是进口的芬兰 Orion 公司生产的华法林 (Warfarin) 。这个品牌有多种剂量的片剂,中国市场上目前销售的是蓝色的 3 mg 片 剂。此药的优点是容易被准确分割,药物的均一性好,缺点是来源不稳定,国内很多城市无法买到,价格略高(每盒 100 片,65 元)。第三种是美国生产的可迈丁(Coumadin)。此药的优点是从每片 1 mg 到每片 10 mg 共有 9 种剂型,且颜色不同,易于区分及调整剂量。缺点是价格昂贵,国内极少有售。如果病人服用某一种华法林,最好不要轻易更换。换药可能导致抗凝强度出现大的变化,临床上由于换药导致的抗凝并发症并不罕见。如果必须更换,在换药后的一至两周内要每日化验 INR,直至化验值达到治疗范围,华法林剂量稳定。华法林漏服了怎么办?不要紧。只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用即可。当然如果漏服数天,就必须按照停药后重新开始服药处理,除了适当加大前几天的剂量外, 最重要的是立即复查INR,并在其后的几天内每天复查,直至 INR达到适当范围。其实,买个分药盒,上面标好星期一至星期天,把一周的华法林分好,每天服药时检查前一天的盒子内是否有剩药,就不会漏服了。华法林过量怎么办?华法林过量的症状是各种各样的出血表现。有出血的症状,如伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷等,不论 INR 值是多少,都应该立即就医。处理华法林过量是医生的事,病人或家属要做的就是告知医生该病人华法林治疗的目的及近期服药的情况。一般情况下,若 INR 在 4.0 以下,如果没有出血,只要停药并每天检测 INR 就可以了。同时,静脉注射维生素 K1 可以中和华法林的抗凝作用。需要记住的是,使用的维生素 K1 剂量越大,病人体内储存的维生素 K1 就越多,再次抗凝治疗达到治疗强度的难度就越大,而出血控制后病人是需要抗凝的。一般建议维生素 K1 的剂量不要超过 10 mg。哪些因素会改变华法林的抗凝效果?首先,药量的多少受病人身高体重的影响。若要保持同样的抗凝强度,体重大的病人,所需要的华法林维持剂量一般要比体重小的病人多。有些病人手术后,心脏功能改善,食欲增加,消耗减少,在手术后一两个月内开始体重逐渐增加,血浆白蛋白浓度也明显上升,这时候一定要注意检查 INR,调整由于体重增加而需要增加的华法林剂量。第二个主要的影响因素是人体华法林代谢上存在的体质上的差异,说的白一点,就是人对华法林的敏感性不同。上面我们讲到,白人与我们黄种人在华法林抗凝强度上有较大的差异。在华法林的药物作用中有两个重要的酶 (VKORC1 和 CYP29C), 同的基因类型和类型组合,会导致病人对华法林的敏感性和代谢速度存在明显的差异,继而造成病人在华法林维持剂量和目标抗凝强度上的差异。食物可以对华法林抗凝治疗效果产生影响。在降低华法林抗凝作用方面,食物主要通过其中含有的维生素 K 发生作用。人体的维生素K来源有两部分,主要的是食物 来源(叶绿醌),次要的是人体肠道内细菌产生(甲萘醌)。大量进食富含维生素K的食物肯定会影响做为维生素 K 拮抗剂的华法林的药效。我在这里没有列出那些富含 维生素 K的食物,因为在日常生活中,这些食物不可避免,每天都在食用,你的华法林维持剂量中已经包括了这些维生素 K 的剂量了。问题的关键是保持食物种类的恒定,不能这一段时间大量进食水果蔬菜,过一段又天天大鱼大肉。绿色蔬菜和一般水果人们每天都在食用,但是对于我们不经常食用的水果和蔬菜就要小心了。紫菜、人参、鳄梨(大量食用)会减弱华法林的抗凝效果。临床工作中,我们最常遇到的不是 因为食物出的问题,而是使用做为补品的含有维生素K的复合维生素制剂(善存、施 尔康等)导致的问题。病人手术后,亲戚、朋友、家人们认为手术伤了身子,需要补补,馈赠的礼品或有意购买的补品中往往有这些东西。服用这些制剂后,病人的华法林用量很大,而停用后INR迅速上升至危险水平。另外,芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越 橘(小红莓)、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。影响华法林抗凝效果的药物有不少,其机理比较复杂。为了简单起见,我们把这些药物分成两类。一类是可以增强华法林抗凝作用的药物,其中最常见的是对乙酰氨基酚,包括百服宁、泰诺林等,是常用的减轻感冒症状的药物,很多感冒药中都含有此类成分。所以,服用华法林的病人,在感冒应时慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。阿司匹林是心脏病人常用的药物,它可以增强华法林的抗凝作用(一是其抗血小板聚集的作用与华法林的抗凝作用叠加,二是它在血液中与华法林竞争血浆蛋白结合,提高了华法林的游离度,间接增大了华法林的剂量)。如果阿司匹林与华法 同时服用,建议病人恒定阿司匹林的剂量,在同服开始时注意检测 INR,直至其稳定。广谱抗生素可以增强华法林的抗凝作用。除了影响华法林的代谢等因素外,抗生 素可以抑制肠道菌群,减少肠道细菌产生的维生素K,减少人体维生素 K 的来源。常 用的心血管药物中,地尔硫卓(合心爽)、乙胺碘呋酮(可达龙)和他汀类降脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑(大扶康)也可以增强华法林的抗凝作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少,除了含有维生素 K 的制剂外,常用的有利巴韦林,利福平,消胆胺,卡马西平,巴比妥类和美沙拉嗪。总之,服用其他药物前应该仔细阅读其说明书,如果需要,就应在用药过程中反复检测 INR,避免药物相互作用带来的未被察觉的抗凝强度的变化。65 岁以上,特别是 75 岁以上的老年人,凝血功能下降,血管脆性及通透性增加,有些还合并脑血管病变(如脑血管淀粉样变)。这样的病人很容易发生脑出血,抗凝治疗时一定要谨慎。以色列前总理沙龙,患有脑血管病变同时抗凝过度,发生大量脑出血,经全力救治,虽然存活,但大脑失去正常功能。瓣膜替换的病人,术后抗凝治疗中,开始的两年,特别是开始的第一年容易发生抗凝治疗并发症,出现血栓或出血。病人手术后早期,心脏内的异物表面尚无纤维蛋白沉着,没有覆盖血管内皮细胞,可以引发凝血反应的裸露异物面积比较大。病人开始自己检测抗凝治疗,经验不足,不能及时发现问题,调整华法林剂量。所以,手术后早期,病人一定要多化验,注意调整华法林剂量,没有把握时一定多咨询有抗凝治疗经验的医生。华法林抗凝治疗中,身体其他部位需要手术时怎么办?在华法林抗凝治疗时,如果病人需要接受外科手术,是一个相对麻烦一些的问题,因为抗凝治疗可能导致手术部位出血增多。解决办法是在手术前停用华法林数日,同时用肝素替代治疗。因为肝素的半衰期很短,手术前停用肝素后,病人凝血功能即完全正常,消除了手术后出血的风险。但是,这样做的风险在于会使病人有一个没有华法林抗凝治疗的时期,而肝素的抗凝效果不能完全代替华法林。因此,手术前一定要仔细评估,是手术后出血给病人带来的危险大,还是无华法林抗凝给病人带来的危险大。各个部位的手术,对术后出血的容许程度是不一样的,同时,术后止血的难易程度也是不同的。例如拔牙,这个手术创面小,手术部位显露好,可以进行有效的压迫止血,即使术后出血稍微多些,也不会有太大的问题。而颅内手术就不同了。脑组织血管丰富,手术野显露差,止血相对困难,如果手术后手术部位仍有出血,会导致颅内血肿,压迫脑组织。因此,对于拔牙、皮肤、手指等部位的小手术(特别是门诊手 术),根本无需进行肝素替代治疗,而对颅脑、脊柱等关键部位的手术就必须慎重。如果进行肝素替代治疗,第一重要的是从停用华法林开始一直到手术后服用华法林使抗凝强度达到要求这一段时间内,每天检查 INR。一般在手术前 4-5 天停用华法林,这段时间经皮下注射低分子肝素 5,000 单位,12 小时一次,手术前 12 小时停用肝素。手术后伤口出血停止后,立即开始应用低分子肝素,剂量及方法同前,同时开始服用华法林,至 INR 达到规定的抗凝强度后停用肝素。如果病人系血栓高危,低分子肝素的用量可增为 100 U/Kg 体重。停服华法林后,INR 达到 1.2 以下凝血功能就正常。如果是急诊手术,可以在手术前尽早静脉注射维生素 K1,INR 值可以在 12-24 小时内达到正常范围。合适的维生素 K1 的剂量是可以迅速降低 INR 值至正常范围,同时又不会对术后的华法林抗凝造成抵抗(如果病人体内有过多的维生素 K,服用华法林后 INR 值不会马上上升)的。手术中止血应该非常仔细。临床工作中,我们经常有一些病人由于人工机械瓣膜功能障碍接受急诊手术,术前没有停用华法林,手术系二次手术,需要锯开胸骨,组织粘连严重,创面大。但是,只要止血彻底,术后出血并不比一般常规第一次手术严重。而有些出血多的病人,以为是华法林抗凝所致,但再次开胸后发现有容易手术止血的活跃出血点。华法林剂量个体差异大,治疗窗窄,与其他药物的相互作用复杂,天然食物对其抗凝作用有影响,长时间用得很合适,保持理想的抗凝强度的确不容易。要记住,服用华法林,很重要的一条就是在没有把握的情况下,不要凭着侥幸心理盲目服药,一定要去医院检测 INR。
(一)适应症1、终末期心力衰竭伴或不伴有室性心律失常,经系统完善的内科治疗或常规外科手术均无法使其治愈,预测寿命<1年。< p="">2、其他脏器(肝、肾、肺等)无不可逆性损伤。3、患者及其家属能理解与积极配合移植手术治疗。4、适合心脏移植的常见病症:①晚期原发性心肌病,包括扩张型、肥厚型与限制型心肌病,以及慢性克山病等;②无法用搭桥手术或激光心肌打孔治疗的严重冠心病;③无法用纠治手术根治的复杂先天性心脏病,如左心室发育不良等;④无法用换瓣手术治疗的终末期多瓣膜病者;⑤其他难以手术治疗的心脏外伤、心脏肿瘤等;⑥心脏移植后移植心脏广泛性冠状动脉硬化、心肌纤维化等。(二)禁忌症1、绝对禁忌症(1)全身有活动性感染病灶。(2)近期患心脏外恶性肿瘤。(3)肺、肝、肾有不可逆性功能衰竭。(4)严重全身性疾患(如全身结缔组织病等),生存时间有限。(5)供受者之间ABO血型不一致。(6)经完善的内科治疗后,测肺动脉平均压>8.0Kpa(60mmHg),肺血管阻力(PVR)>8Wood单位。(7)血清HIV阳性者。(8)不服从治疗或滥用毒品、酒精中毒者。(9)精神病及心理不健康者。(10)近期有严重肺梗塞史。2、相对禁忌症(1)年龄>65年者。(2)陈旧性肺梗死。(3)合并糖尿病。(4)脑血管及外周血管病变。(5)慢性肝炎。(6)消化性溃疡病、憩室炎。(7)活动性心肌炎巨细胞性心肌炎。(8)心脏恶液质(如体质差、贫血、低蛋白血病、消瘦等)。
对于主动脉疾病,手术是有效的治疗方法,但是手术的成功并不代表疾病治疗的结束,而只是一个开始。出院后,患者仍需要长时间甚至终生的药物治疗,医生只能在门诊给予指导,大部分的治疗需要患者本人熟知并严格执行,这就需要患者对自己的疾病有个清楚地了解,千万不要以为出院就万事大吉了,疏忽大意会有致命的危险!!!。现将临床工作中常见的患者疑问及解答整理如下,希望对各位患友有所帮助(声明:不同的医院、不同的医生都会有某些不同的观点,此处所列仅为于医生个人观点,供各位患友参考)首先,出院后请仔细阅读医生交给您的“出院小结”,里面包含了您本次住院的主要信息,包括疾病的诊断、手术的时间、名称、使用的瓣膜类型、手术前后有何意外情况、出院后需要服用的药物剂量及时间、术后复查的时间及频率、出院后需要注意的事项等等。------------------------------------------------------------单纯马方综合征(亦称马凡综合征)患者,接受Bentall手术后,要控制血压,每年定期复查,警惕其他血管可能发生的病变。注意眼睛、骨骼可能发生的病变。患者的直系亲属也需到心脏科检查,明确有无该疾病,早诊早治。------------------------------------------------------------主动脉夹层患者,出院后建议避免重体力劳动,健康饮食,控制血压,定期复诊。1,血压:建议购买电子血压计,需要经常甚至每日自测血压,一般要求控制在120/80mmHg以下,心内科门诊随诊,随时调整降血压药物。2,心率:血压计也可以同时测量心率,但如果存在心率不齐就会不准确,这种情况可以买一个华为手环帮助数心率。3,低盐、低脂饮食,适度运动,控制体重。4,保持大便通畅,多食富纤维素饮食。5,回我院复查全主动脉CT,明确有无病情变化及进展(至少每年一次)。------------------------------------------------------------问:我出院时伤口还没拆线,哪些线需要拆除,什么时候拆线,到哪里拆线?答:因为胸部切口愈合大约需要10-14天,有些病人等不到拆线就会出院。拆线可以在当地医院找医生拆除,也可以回我院病房拆。拆线时间一般要出院后8-10天,可以延后几天,但最好不要提前。会导致切口愈合不良。1、各切口的可吸收缝线(为白色或蓝色的细线,一般只在切口两端可见露在外的两个线结。这条线可以不拆,大概在术后1个月左右线结会自己脱落,如果一个月还没脱落,可找医生拆除)。2、引流管拔出后原管口的缝线(为黑色的丝线,是必须要拆除的,每个管口一条线)。3、各切口露在外的间断缝线,(为黑色的丝线,是必须要拆除的)。4、起搏导线(塑料包裹的电线,尾端呈细针样,是必须要拆除的,而且多数地方医院不懂怎么拆,需要返我院拆除)问:医生给我开的药物需要吃多久?答:我们一般会给出院的患者开出一个月的口服药物。但各种医保、公费医疗、农村合作医疗等因政策限制只能开一周的用药。因此患者在药物用完时都应回我院门诊检查,决定是否需要继续开药(路途遥远者也可在当地找有资质的医院复查开药)。我们的用药建议是:★抗凝药物(华法林)--分以下两种情况,使用期间需按照“抗凝指导”密切门诊复查。1、置换生物瓣或采用人工瓣环者服用3-6个月(但同时存在房颤者可能需终生服用);2、置换机械瓣膜者(或既有机械瓣膜又有生物瓣膜者)需终生服用;★常规强心、利尿药物(地高辛、速尿、螺内酯、补达秀)一般需服用1-3个月;★降血压药物(倍他乐克、络活喜、安博维、安博诺等等)需要心内科门诊就诊决定是否继续服用;问:我要不要一辈子服用华法林?答:有两种患者需要终生服用护法林:一是使用了机械瓣膜的患者,因为要预防血栓形成,防止瓣膜损坏或出现各器官动脉的栓塞(如脑梗塞);二是存在顽固的房颤无法治愈的患者,也是为防止血栓形成,出现各器官动脉的栓塞(如脑梗塞);问:服用华法林需要注意什么?答:★各瓣膜的整形手术或二尖瓣、主动脉瓣置换手术要求INR(1.8-2.5)三尖瓣的置换手术则要求INR(2.5-3.0左右)★出院后早期(1个月内)应至少每周到医院复查1一2次PT-INR。★待PT-INR稳定后,应至少每月到医院复查1次PT-INR。★每次调整药物剂量后,应在3-7天内复查一次PT-INR。★有些食物会影响华法林的药效,但并不是绝对不能吃,只要讲究食物的多样性,均衡饮食,不大量食用单一食物就可以了。★如有下列情形应先停药并立即至医院诊治:1.刷牙时或割伤后流血不止 2.皮肤瘀血且范围扩大,或者皮肤斑片样坏死、脱落 3.咳血,吐血,血尿,血便或黑便 4.严重头痛,胃痛 5.女性月经期间,经血量过多 ★准备接受其他手术前一定要告知医生(需要使用K1中和华法林)。女性若有怀孕计划,要先告知医师。★如果您同时在服用“胺碘酮”“大扶康”等药物,药效可能会明显加强,监测PT-INR要更频繁!!!。问:术后的复查应该查什么项目,什么时间查,能否预约?答:★早期复查:指出院后的3个月内。主要是两个内容:抽血和医生体检。可在当地有资质的医院检查。第1个月要求至少每周复诊一次,第2-3个月要求至少每2周复诊一次。抽血主要是两个目的:1、检查PT-INR,调整华法林用量;2、检查肝肾功能、电解质(钾、钠等),调整利尿药物。医生体检主要是为预防及早期发现病人的异常情况。★中期复查:指手术后3个月左右,主要是检查全主动脉CT、心脏彩超、心电图、胸片等(具体内容由门诊医生决定),明确手术效果。★远期复查:一般每半年或一年一次,主要是全主动脉CT、检查心脏彩超、心电图、胸片等(具体内容由门诊医生决定),明确有无病情变化及进展。如果有置换机械瓣膜,还包括每个月一次的PT-INR检查。--------------------------------------------------------------------------▲我院的挂号可以网上预约,预约方法如下:★首先确定你要复查的日期(如2019-07-10),然后登陆我院网站:http://www.gdghospital.org.cn,点击“我要预约” ->“心挂号处” -> "心外科门诊"(此处可以选择复诊的医生),到预约时间来医院就诊,看医生-开单-缴费-做检查。如下图所示: ★门诊挂号也可手机上下载“省医通”app,更方便,还可以通过手机查验单结果等。问:我什么时候可以开始正常的工作答:采用胸部正中切口的患者,胸骨完全愈合需要至少3个月的时间,因此3个月内不宜参加体力劳动,我们建议脑力劳动者可在3个月后投入工作,但体力劳动者依劳动性质不同,请复查并咨询门诊医生,一般建议在半年后才开始工作。问:我出院后每天都发热,是怎么回事,要怎么办?答:心脏术后常见的发热原因有以下4个:1、切口愈合不良或感染:表现为每日低热37.5℃左右,伴随切口红肿、渗液或切口裂开,此时需回院治疗;2、少量胸腔积液或心包积液:经B超检查可以明确是否存在此情况;3、普通感冒或其他部位的炎症:此种情况跟心脏手术无关,但可能会影响心脏内的人工瓣膜,也需注意;4、心内膜炎(即心内感染):表现为每日固定时间的发热,体温可高可低,持续时间长,一般在排除了上述3种情况后,需警惕此原因的可能。需尽快复查心脏彩超明确。5、夹层患者血栓吸收:主动脉夹层的患者,手术后多数部位可能出现假腔内血栓形成,可引起低热,但各项检查均无异常。此种情况,可出院观察。只要是出现了不明原因的持续的每日发热,请即刻回院复查或在当地医院检查(伤口情况、血常规、感染指标、胸片、心脏彩超等)。问:我看不懂“出院小结”里写的手术名称,都是些英文字母?答:因为心脏病的中文名称特别长,不便阅读,很多医生喜欢采用这些国际通用的英文缩写来记录疾病的诊断、手术的名称等等,这样简洁明了,翻译如下:MVP--二尖瓣整形术MVR--二尖瓣置换术AVP--主动脉瓣整形术AVR--主动脉瓣置换术DVR--二尖瓣+主动脉瓣整形术(等同于MVR+AVR)TVP--三尖瓣整形术TVR--三尖瓣置换术LATH清除--左心房血栓清除LAATH清除--左心耳血栓清除LAA结扎--左心耳结扎LA折叠--左心房折叠LA减容--左心房减容IRF(或Mini-Maze)--房颤的射频消融术Bentall -- 升主动脉带瓣人造血管置换术Wheat--主动脉瓣置换+升主动脉置换术Cabrol--升主动脉带瓣人造血管置换术(类似于Bentall手术,但稍有不同)TAR -- 主动脉全弓置换RAR -- 主动脉右半弓置换CABG--冠脉搭桥术本文系于长江医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
冠脉搭桥手术后,心脏的血液供应得到很好的改善。接下来最重要的治疗是参加心脏康复计划、定期复查、控制冠心病的危险因素、学习良好的生活方式和饮食习惯、掌握正确的运动方法,以维持冠脉通畅,改善和提高心脏功能
最近看到几篇文章,说的是搭桥手术后出现的一些问题,例如:腿肿了怎么办?发现科普的并不专业,解释的有点模糊,不利于病人自我康复,甚至可能误导术后患者。为此,推出一篇科普文章《搭桥术后腿肿的几个问题》。很多病人搭桥手术时使用了腿部的血管,即大隐静脉,作为“桥”搭到心脏上面了,也有的病人因为大隐静脉曲张或者其他原因选择使用了小隐静脉。无论是使用了哪段血管,都会出现术后下肢的肿胀,只是程度不同。针对病人术后腿部肿胀以及切口愈合等各种常见的问题,我们做了简单汇总,在这里分享给各位患友及家属,希望对大家有所帮助。搭桥手术后,腿为什么会肿胀?回答这个问题,首先要说清楚是那条腿肿?取血管的腿?还是两条腿都肿?下面我们分别解释:1、取血管的腿肿。人体的下肢有两套静脉回流系统,即深静脉和浅静脉,这两套回流通路之间存在着交通支,即在一条通路不畅或受阻时,血液可以经过交通支,通过另一条通路回流心脏。大隐静脉和小隐静脉都属于浅静脉系统。因此,我们取下大隐静脉以后,那些原先需要经过它回流的血液就需要通过深静脉系统回流。回流是否通畅,取决于原有交通支的丰富程度,也表现为手术后腿部肿胀的程度不同。随着时间的延长,会有新的交通侧支建立,来增加静脉的回流,表现为手术后肿胀逐渐消退。手术后肿胀的程度,还跟大隐静脉的获取方式不同有关。 开放式获取,全程完全切开了下肢的皮肤和皮下组织,损伤程度大,术后肿胀明显;微创式获取,保留了皮肤和皮下组织的原有血运和淋巴管,损伤程度小,肿胀轻。一般来讲,手术后3-6个月,水肿会逐渐减轻至消退,少数病人肿胀时间较长,也不必担心。2、没有取血管的腿也肿。这个问题就不是那么简单几行字能回答的了。原因有很多,常见的比如心功能的问题,肾功能的问题,下肢血管问题等等。一旦出现这种情况,建议患者尽快到医院做详细检查。取了血管,还能下地活动么?好多病人手术后会因为腿肿,不敢下地活动,担心刀口裂开、或走不了路。取掉静脉血管后腿部会有肿胀,这是正常现象,不会影响下肢的运动功能。个别的病人腿部切口过长,跨过了膝关节,这些病人手术后不可以过早的做“下蹲”动作,这样膝关节周围的切口可能因为张力过大而裂开。我们建议术后排便时使用坐便器,避免“深蹲”,可以避免切口裂开。对于使用微创取大隐静脉的患者,我们也建议使用坐便器。尽早下床活动有利于全身各系统的恢复,也包括下肢血流和侧支循环的建立,是我们提倡的。为什么出院回家了,反而腿肿的厉害了?出院回家了,腿肿的厉害了,很多病人和家属就开始担心。其实这种情况大多跟患者的日常作息习惯有关。在医院住院时,大多数病人是卧床时间较长;而回家以后,病人可能会在客厅看看电视,坐在凳子上看看书,下床活动的频率也更高,这些日常活动时,腿部处于下垂状态,容易加重腿肿。那是不是就不可以活动了呢?当然不是!比如,看电视的时候把腿搭在茶几上,回床上休息的时候尽量用被子把腿垫高30-40厘米,尽早使用医用弹力袜可以有效改善下肢肿胀(注意:这里提到的是“医用”弹力袜,下同)。这里补充几句,在使用医用弹力袜时,需要根据患者腿部的粗细选择不同的型号和大小,选择弹力级别要在2-3级以上;弹力袜要包裹上至膝关节以上,下至脚掌部位以下;在穿、脱弹力袜时会觉得费力,这是正常的;弹力袜不可以24小时一直穿戴,上床休息时最好脱掉,外出或较长时间站立时最好穿上。如果肿胀明显,在咨询医生后可以适当服用利尿剂,也有助于腿部消肿。腿部切口结痂怎么办?手术后切口结痂是正常的,结痂对切口有保护作用,不要随意揭掉!一般手术2-3周后会逐渐的自行脱落。以下几个问题需要注意:1、切口有结痂时,要尽量保持干燥,在结痂自行脱落之前,避免局部沾水。2、结痂逐渐增宽需要警惕,这时一般是由于下肢肿胀加重导致的,需要采取措施减轻腿部水肿,否则,大多数病人会出现腿部感染。3、结痂下积脓,如果结痂处有疼痛,周围皮肤出现红肿,轻轻摁压结痂下有脓液流出,这种情况必须到医院复诊,由医生处理。如果切口周围出现大片的皮肤变红,用手按压有疼痛,局部皮肤温度升高,甚至出现发烧的情况,术后常见的原因是急性淋巴管炎,俗称“丹毒”,请及时到医院就诊,需要合理的抗生素治疗。
华法令抗凝:您需要知道哪些事儿------写给人工心脏瓣膜置换术后的每一位患者上海长海医院胸心外科中国人民解放军胸心外科研究所上海市成人心血管疾病临床医学中心韩庆奇人工心脏瓣膜置换术是心脏瓣膜疾病外科