近期,阜外医院郑哲和饶辰飞结合国情,在本刊对美国心脏协会2015年颁布的《冠状动脉旁路移植术二级预防共识》进行了解读。 “我国医生对搭桥术后二级预防的重视程度不够,总体处方率明显低于欧美国家,这可能影响手术效果和患者远期预后。”作者指出。另外,作者也透露,今年5月,阜外医院已牵头启动了CABG质量改善系列研究(MISSION),旨在推动我国CABG患者术后二级预防状况。抗血小板和抗栓治疗患者在围术期和术后长期服用阿司匹林81~325 mg/d(推荐等级:Ⅰ,证据强度:A)所有接受不停跳CABG患者在术后接受1年的双联抗血小板治疗(阿司匹林81~162mg/d + 氯吡格雷75 mg/d)(推荐等级:Ⅰ,证据强度:A);不能耐受阿司匹林的患者使用氯吡格雷75 mg/d替代(推荐等级:Ⅱa,证据强度:C)。对于急性冠脉综合征并接受CABG手术的患者,建议使用阿司匹林和普拉格雷或替格瑞洛作为首选双联疗法,而非氯吡格雷(推荐等级:Ⅱa,证据强度:B)。不推荐患者在CABG后常规使用华法林(推荐等级:Ⅲ,证据强度:A),除非患者有其他需要长期抗凝的情况(如机械瓣置换术、心房颤动)。新型口服抗凝药物目前应用于CABG患者的证据不足,不应常规应用(推荐等级:Ⅲ,证据强度:C)。 作者指出,考虑到我国60%的CABG手术是非停跳进行的,该共识对于非停跳患者的抗血小板建议对我国患者具有重要的意义。血脂管理血脂管理建议CABG 患者在术后长期使用他汀类药物(推荐等级:Ⅰ,证据强度:A)。推荐小于75 岁的患者,如果没有禁忌证,均使用高剂量他汀类药物治疗(阿托伐他汀40~80 mg/d 或者瑞舒伐他汀20~40 mg/d;推荐等级:Ⅰ,证据强度:A)。推荐75 岁以上患者应用中等剂量他汀类药物(推荐等级:Ⅰ,证据强度:A)。 作者介绍说,我国患者使用他汀类药物肌病发生率远高于欧洲人群,因此高剂量他汀的安全性和受益还需进一步探讨β受体阻滞剂的应用推荐所有患者术前使用β受体阻滞剂(推荐等级:Ⅰ,证据强度:A)推荐有心肌梗死病史或左心室功能不全的CABG患者在术后长期使用β受体阻滞剂(推荐等级:Ⅰ,证据强度:A)。 作者指出,术后应用β受体阻滞剂,阜外医院发表于Circulation的大样本研究表明,术后长期使用可明显改善CABG患者的远期预后。高血压管理推荐降压目标确定为140/85 mmHg(推荐等级:Ⅱ a,证据强度:B)。不合并心肌梗死或左心室功能不全的高血压患者,在CABG 后可以长期使用β受体阻滞剂降压,但其他药物可能更有效、更易耐受(推荐等级:Ⅱ b,证据强度:B)。对于伴有近期心肌梗死、左心室功能障碍、糖尿病及慢性肾脏病的患者,应该考虑用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物。推荐对于存在近期心肌梗死、左心室功能不全、糖尿病或慢性肾脏病的患者在CABG 后使用ACEI 类药物,并提醒医生在术后认真评估患者肾功能以确定药物开始时间和剂量选择(推荐等级:Ⅰ,证据强度:B)。对于不合并近期心肌梗死或左心室功能不全或糖尿病或慢性肾脏病,不建议长期使用ACEI(推荐等级:Ⅲ,证据强度:B)。如果上面两种降压药无法使患者血压达标,建议加用钙拮抗剂或利尿剂(推荐等级:Ⅱ a,证据强度:B)。 “需要行CABG 的患者中大约有80%的患者有高血压病。术后如何使用降压药,应当充分考虑患者在术前使用的药物组合。”作者指出。既往心肌梗死和左心室功能不全推荐对于CABG 后左心室功能不全(LVEF < 35%)且存在纽约心功能分级Ⅱ~Ⅳ级心力衰竭症状的患者,应当在β受体阻滞剂和ACEI 的基础上加用醛固酮拮抗剂(推荐等级:Ⅱ a,证据强度:B)。不推荐术后左心室功能不全(LVEF<35%)的患者安装ICD 预防心原性猝死,除非在术后已使用3个月针对性的药物治疗后仍存在持续的左心室功能不全(推荐等级:Ⅲ,证据强度:A)。合并糖尿病的CABG 患者的血糖管理将糖化血红蛋白(HbA1c)降至7% 是合理的(推荐等级:Ⅱ a,证据强度:B) 作者指出,降糖也要讲究“个体化”,对于治疗不会导致低血糖的患者可进行更严格血糖管理(HbA1c<6.5%)也可以;但对于老年人和易发低血糖者,应采取较为宽松的血糖管理策略,可将HbA1c目标定为8%。戒烟方案在围术期劝导患者戒烟并提供戒烟咨询,对于改善患者近远期预后都具有积极的影响(推荐等级:Ⅰ,证据强度:A)。建议在提供戒烟劝告和咨询后,为CABG 后出院且病情稳定的患者提供尼古丁替代疗法(安非他酮、伐尼克兰)(推荐等级:Ⅱ a,证据强度:B),可以考虑为CABG 后住院患者提供尼古丁替代疗法(安非他酮、伐尼克兰),但应当充分考虑个体情况(推荐等级:Ⅱ b,证据强度:B)。 有数据表明,我国CABG 后患者5 年时持续吸烟者比例约为20%。而事实是,吸烟对于短期和长期临床结局均有不利影响。因此,戒烟尤为重要。心脏康复、体重管理等推荐所有CABG 后患者接受心脏康复项目,最好是在术后住院期间介绍患者开始心脏康复项目(推荐等级:Ⅰ,证据强度:A)对于CABG 后患者,建议与初级保健医生和精神健康专家合作,对患者进行抑郁筛查(推荐等级:Ⅱ a,证据强度:B)对于CABG 后抑郁患者,接受认知行为疗法或协作医疗可能受益(推荐等级:Ⅱ a,证据强度:B)。建议测量CABG 患者的腰围和臀围并计算腰臀比来评估腹型肥胖,即使体重指数在正常范围内(推荐等级:Ⅱ a,证据强度:C)。对于体重指数> 35 kg/m2且已接受生活方式干预但仍然未实现明显的体重降低的CABG 患者,可以考虑肥胖治疗手术(推荐等级:Ⅱ b,证据强度:C)。对缺乏某种维生素的CABG 患者应考虑补充相应维生素,但是其疗效尚不确定(推荐等级:Ⅱ b,证据强度:C)。可予以CABG 患者补充ω-3 脂肪酸和抗氧化维生素,以预防术后心房颤动,但是仍需进一步的临床研究来支持抗氧化维生素的常规应用(推荐等级:Ⅱ b,证据强度:A)。所有CABG 患者应每年接受流感疫苗接种,有禁忌证者除外(推荐等级:Ⅰ,证据强度:B)。 作者介绍说,很多研究显示这类非传统二级预防手段使患者受益,但我国相关证据不足,有待于未来展开研究。
华法林是什么?上世纪 20 年代,北美的畜牧场主发现有些牲畜会得一种出血性疾病。这种疾病似乎有流行性,患病的牲畜会因为小的外伤出血不止或内出血而死掉。后来人们发现,这种疾病和牲畜进食的青储饲料中有霉变的三叶草有关。1929年,有人发现患病的牲畜出血不止是因为其凝血酶功能障碍。1940年,人们将这种物质提纯,检验其化学结构并人工合成,命名为香豆素(Coumarin)。香豆素的分子结构与维生素 K相似,它能够与维生素 K 竞争,干扰后者在肝脏合成凝血因子过程中发挥作用。1948年,人们开始利用这类药物作为灭鼠剂。1948年,华法林(Warfarin,化学名称苄丙酮香豆素,为香豆素的衍生物)得以人工合成。此药物于1954年得到美国联邦食品及药物管理局批准,用于人体。为什么要进行华法林抗凝治疗?华法林具有抗凝作用,所以被用来防止人体内血栓的形成。正常的情况下,血液在心脏及血管中通畅地、不停地流动着,血液接触到的地方都被一层血管内皮细胞所覆盖,不存在血液与血管外组织的直接接触,不存在血液与异物的直接接触,也不存在血流受阻或停滞。当这三个“不存在”中的任何一个出现时,凝血过程被激活,血栓形成。心血管手术后,外来的异物直接接触血液,受到创伤、失去血管内皮细胞覆盖的组织暴露于血管腔内或心腔内,房颤或室壁瘤导致局部血流缓慢甚至停滞,这些都会导致心脏或血管内血栓形成。另外,体质的原因或外科手术的刺激导致的血液高凝状态也可以导致血栓形成。目前常见的需要接受华法林治疗的情况有:植入了人工心脏机械瓣膜,心房纤颤,深静脉血栓,肺动脉栓塞,静脉系统植入了人工血管(如全腔静脉-肺动脉吻合术),周围动脉植入人工血管,心肌梗死合并巨大室壁瘤有心室内血栓形成可能,抗磷脂抗体综合征。应用华法林最多的是瓣膜手术后的病人。持续性房颤的病人。单纯使用阿司匹林抗凝,其效果不如使用华法林。如果病人同时装有人工心脏瓣膜,无论是否为生物瓣,均应该使用华法林抗凝。如何检查华法林治疗的强度?从华法林的历史就可以看出,其抗凝治疗是一把双刃剑,用好了,可以有效地防止血栓形成,用得不好,或者血栓依然形成,或者引发致命性的出血。华法林的抗凝强度是可以检测的,这个指标被称为凝血酶原时间(Prothrombin Time, 简称 PT)。 实验室报告PT有 3 种方式:凝血酶原时间,单位为秒;凝血酶原活动度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 简称 PTA),单位为百分比;国际标准化比率 (International Normalized Ratio, 简称INR)。在心脏外科手术后预防血栓发生的抗凝治疗中,现在都参考 INR,它可以消除不同批次检验试剂在活性上的的差异。这个化验不复杂,是医院的基本临床检验之一,只要可以做手术的医院,都应该可以进行这个化验。至于化验值是否准确,就不好评价了。一般来说,一个医院,每天这个化验进行的数量越多,化验室技术员的操作就应该越规范,经验也越多,化验值的误差就越小。这个化验抽血前不用空腹,进食对检验结果没有影响。我的抗凝值应该在多少就合适?这是一个几乎所有服用华法林的病人都会提出的问题。答案:因人而异。抗凝治疗的标准只有一个,即在保证不发生血栓形成的前提下,尽量减小出血的风险。不同的病人,血栓形成的可能性是不一样的。使用机械人工心脏瓣膜的病人,其发生血栓的可能性大于无瓣膜疾病的单纯房颤病人;二尖瓣位机械瓣血栓发生率较主动脉瓣位 高。不同的病人,其发生血栓和出血时的抗凝程度也可能是不同的。相对于白人和黑人,亚洲人种在抗凝程度较低时不易发生血栓,在抗凝程度稍高时却容易发生出血。 因此,合适的抗凝值首先要看抗凝治疗的对象。美国心脏病协会在其瓣膜疾病的外科治疗指南中建议,主动脉瓣位使用双叶瓣或Medtronic-Hall 倾碟瓣的病人,其 INR应保持在 2.0-3.0;使用其他倾碟瓣或球笼瓣(老式瓣膜,国内早已不用)的病人,其 INR 应保持在 2.5-3.5。所有二尖瓣位使用机械瓣的病人,无论瓣膜种类,INR应保持在 2.5-3.5。主动脉瓣位使用机械瓣的病人, 如果有高危因素,如有血栓史、房颤、高凝状态或左心室功能不良等,INR亦应达 2.5-3.5。国内的情况不同。医生发现,当使用上述标准时,病人出血并发症的发生率很高,而略低于上述标准时,血栓的发生率并无上升;中国人抗凝治疗的并发症中,出血多于血栓形成。日本和台湾医生也发现了他们本地区病人(与中国人同种族)按照美国心脏病协会的建议值进行抗凝治疗时,出血的发生率明显升高。基于我个人的知识及经验,对心脏外科相关病人的华法林抗凝治疗建议如下:除了有明显白人特征的新疆少数民族(如哈萨克族,维吾尔族等)的病人外,使用人工机械瓣的中国人,如果为单纯主动脉瓣,INR 应该保持在 1.8-2.3;如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣,INR 应该保持在 1.8-2.5;如果有三尖瓣人工机械瓣,INR 应该 保持在 2.0-2.5。病人使用生物瓣但合并房颤,或者无瓣膜病单纯房颤,其 INR应该保 持在 1.8-2.3。没有房颤的病人,使用生物瓣,或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环,手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗,INR应该保持在 1.5-2.0。接受全腔-肺动脉吻合手术的病人,手术后头三个月应该进行华法林抗凝治疗,INR应该保持在 1.8-2.3。新疆少数民族、白人及黑人病人,抗凝治疗标准应参照美国心脏病协会的相关指南。目前国外有这样的网站 (如 www.warfarindosing.org),可以帮助病人计算华法林的剂量。当然,它依赖的大量统计数据来自欧美国家,计算出的结果也是以他们的抗凝强度为指标,不适应于中国人。但是,从这个网上计算器上,你可以看出在华法林的剂量计算上哪些因素应该考虑进去,每个因素的权重有多大。我们自己也应该有中国人的类似的东西,但现在还没有。病人应该如何自己进行抗凝治疗?需要接受华法林抗凝治疗的病人,在手术后拔除气管插管可以饮水后就开始口服华法林,首剂 5-6 mg。从此开始至出院,病人在术后恢复期间,每天都会被抽血,检查INR,由医生根据每天的检查结果调整华法林用量,以求尽早达到预期的抗凝强度,并在病人出院前使其华法林剂量达到一个相对稳定的水平。出院后,病人就需要根据出院前一两天的华法林剂量开始自己服药。我们建议病人每天固定在晚上服药。这样做有两个好处。一是去医院检查INR都是在上午,拿到结果可能就到中午了,有问题的话可能还要找医生咨询,有可能最后决定服药剂量已经到下午了。如果早晨或上午服药,剂量不合适,但已经服用,只能第二天再调整了,不方便。二是固定时间服药,长此以往,养成习惯,不会漏服。在医院时,每天检查INR。出院后,一 般 3-5天化验一次。如果 INR 值在合适的范围,就维持目前剂量,超出范围,就需要调整药物。一般情况下,华法林的增减在1/4片,需要每天增减半片或一片的情况很少。一个很重要的剂量调整技巧是注意 INR 的变化趋势。如果化验值持续上升或下降,虽然还在所需要的范围,但还是应该调整剂量。如果INR值大于 3.0,必须当天停药,第二天继续化验。化验的一个原则是:如果INR值与目标值相差较多,一定要其后的日子每天化验,直至你的 INR 化验值进入要求的抗凝强度。有一点需要强调,化验单上的“正常范围”(一般是 0.8-1.2)是没有服用抗凝药物的正常人群化验值,不是服药后的正常值。服药后应该达到的抗凝强度(我上面已经讲得很清楚了)才是服用病人的“正常值”。外地病人出院后,在医院附近居住一周左右,一般经过 3 次化验,INR 值稳定 了,华法林剂量大致固定了,抗凝治疗和验血的方法基本掌握了,不需要再咨询手术或病房医生了,就可以放心返回家乡了。回到家后,一般需要每周化验一次,如果经过一个月,化验值稳定,华法林剂量也不需太大变化,就可以每两星期化验一次。如果延长化验间隔时间后,INR值和华法林剂量仍然稳定,就可以每月化验一次。我们郑重建议病人每月化验一次,对那些半年甚至一年才化验一次的病人持强烈的批评态度。那样做是对生命不负责任,无论这个生命属于谁。目前国内市售商品华法林有三种。使用最广泛的是国产华法林,白色糖衣片剂,每片2.5 mg。它的优点是来源稳定,价格低廉(每盒 80 片,20 元),缺点是准确分割困难,药物均一度稍差。第二种是进口的芬兰 Orion 公司生产的华法林 (Warfarin) 。这个品牌有多种剂量的片剂,中国市场上目前销售的是蓝色的 3 mg 片 剂。此药的优点是容易被准确分割,药物的均一性好,缺点是来源不稳定,国内很多城市无法买到,价格略高(每盒 100 片,65 元)。第三种是美国生产的可迈丁(Coumadin)。此药的优点是从每片 1 mg 到每片 10 mg 共有 9 种剂型,且颜色不同,易于区分及调整剂量。缺点是价格昂贵,国内极少有售。如果病人服用某一种华法林,最好不要轻易更换。换药可能导致抗凝强度出现大的变化,临床上由于换药导致的抗凝并发症并不罕见。如果必须更换,在换药后的一至两周内要每日化验 INR,直至化验值达到治疗范围,华法林剂量稳定。华法林漏服了怎么办?不要紧。只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用即可。当然如果漏服数天,就必须按照停药后重新开始服药处理,除了适当加大前几天的剂量外, 最重要的是立即复查INR,并在其后的几天内每天复查,直至 INR达到适当范围。其实,买个分药盒,上面标好星期一至星期天,把一周的华法林分好,每天服药时检查前一天的盒子内是否有剩药,就不会漏服了。华法林过量怎么办?华法林过量的症状是各种各样的出血表现。有出血的症状,如伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷等,不论 INR 值是多少,都应该立即就医。处理华法林过量是医生的事,病人或家属要做的就是告知医生该病人华法林治疗的目的及近期服药的情况。一般情况下,若 INR 在 4.0 以下,如果没有出血,只要停药并每天检测 INR 就可以了。同时,静脉注射维生素 K1 可以中和华法林的抗凝作用。需要记住的是,使用的维生素 K1 剂量越大,病人体内储存的维生素 K1 就越多,再次抗凝治疗达到治疗强度的难度就越大,而出血控制后病人是需要抗凝的。一般建议维生素 K1 的剂量不要超过 10 mg。哪些因素会改变华法林的抗凝效果?首先,药量的多少受病人身高体重的影响。若要保持同样的抗凝强度,体重大的病人,所需要的华法林维持剂量一般要比体重小的病人多。有些病人手术后,心脏功能改善,食欲增加,消耗减少,在手术后一两个月内开始体重逐渐增加,血浆白蛋白浓度也明显上升,这时候一定要注意检查 INR,调整由于体重增加而需要增加的华法林剂量。第二个主要的影响因素是人体华法林代谢上存在的体质上的差异,说的白一点,就是人对华法林的敏感性不同。上面我们讲到,白人与我们黄种人在华法林抗凝强度上有较大的差异。在华法林的药物作用中有两个重要的酶 (VKORC1 和 CYP29C), 同的基因类型和类型组合,会导致病人对华法林的敏感性和代谢速度存在明显的差异,继而造成病人在华法林维持剂量和目标抗凝强度上的差异。食物可以对华法林抗凝治疗效果产生影响。在降低华法林抗凝作用方面,食物主要通过其中含有的维生素 K 发生作用。人体的维生素K来源有两部分,主要的是食物 来源(叶绿醌),次要的是人体肠道内细菌产生(甲萘醌)。大量进食富含维生素K的食物肯定会影响做为维生素 K 拮抗剂的华法林的药效。我在这里没有列出那些富含 维生素 K的食物,因为在日常生活中,这些食物不可避免,每天都在食用,你的华法林维持剂量中已经包括了这些维生素 K 的剂量了。问题的关键是保持食物种类的恒定,不能这一段时间大量进食水果蔬菜,过一段又天天大鱼大肉。绿色蔬菜和一般水果人们每天都在食用,但是对于我们不经常食用的水果和蔬菜就要小心了。紫菜、人参、鳄梨(大量食用)会减弱华法林的抗凝效果。临床工作中,我们最常遇到的不是 因为食物出的问题,而是使用做为补品的含有维生素K的复合维生素制剂(善存、施 尔康等)导致的问题。病人手术后,亲戚、朋友、家人们认为手术伤了身子,需要补补,馈赠的礼品或有意购买的补品中往往有这些东西。服用这些制剂后,病人的华法林用量很大,而停用后INR迅速上升至危险水平。另外,芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越 橘(小红莓)、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。影响华法林抗凝效果的药物有不少,其机理比较复杂。为了简单起见,我们把这些药物分成两类。一类是可以增强华法林抗凝作用的药物,其中最常见的是对乙酰氨基酚,包括百服宁、泰诺林等,是常用的减轻感冒症状的药物,很多感冒药中都含有此类成分。所以,服用华法林的病人,在感冒应时慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。阿司匹林是心脏病人常用的药物,它可以增强华法林的抗凝作用(一是其抗血小板聚集的作用与华法林的抗凝作用叠加,二是它在血液中与华法林竞争血浆蛋白结合,提高了华法林的游离度,间接增大了华法林的剂量)。如果阿司匹林与华法 同时服用,建议病人恒定阿司匹林的剂量,在同服开始时注意检测 INR,直至其稳定。广谱抗生素可以增强华法林的抗凝作用。除了影响华法林的代谢等因素外,抗生 素可以抑制肠道菌群,减少肠道细菌产生的维生素K,减少人体维生素 K 的来源。常 用的心血管药物中,地尔硫卓(合心爽)、乙胺碘呋酮(可达龙)和他汀类降脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑(大扶康)也可以增强华法林的抗凝作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少,除了含有维生素 K 的制剂外,常用的有利巴韦林,利福平,消胆胺,卡马西平,巴比妥类和美沙拉嗪。总之,服用其他药物前应该仔细阅读其说明书,如果需要,就应在用药过程中反复检测 INR,避免药物相互作用带来的未被察觉的抗凝强度的变化。65 岁以上,特别是 75 岁以上的老年人,凝血功能下降,血管脆性及通透性增加,有些还合并脑血管病变(如脑血管淀粉样变)。这样的病人很容易发生脑出血,抗凝治疗时一定要谨慎。以色列前总理沙龙,患有脑血管病变同时抗凝过度,发生大量脑出血,经全力救治,虽然存活,但大脑失去正常功能。瓣膜替换的病人,术后抗凝治疗中,开始的两年,特别是开始的第一年容易发生抗凝治疗并发症,出现血栓或出血。病人手术后早期,心脏内的异物表面尚无纤维蛋白沉着,没有覆盖血管内皮细胞,可以引发凝血反应的裸露异物面积比较大。病人开始自己检测抗凝治疗,经验不足,不能及时发现问题,调整华法林剂量。所以,手术后早期,病人一定要多化验,注意调整华法林剂量,没有把握时一定多咨询有抗凝治疗经验的医生。华法林抗凝治疗中,身体其他部位需要手术时怎么办?在华法林抗凝治疗时,如果病人需要接受外科手术,是一个相对麻烦一些的问题,因为抗凝治疗可能导致手术部位出血增多。解决办法是在手术前停用华法林数日,同时用肝素替代治疗。因为肝素的半衰期很短,手术前停用肝素后,病人凝血功能即完全正常,消除了手术后出血的风险。但是,这样做的风险在于会使病人有一个没有华法林抗凝治疗的时期,而肝素的抗凝效果不能完全代替华法林。因此,手术前一定要仔细评估,是手术后出血给病人带来的危险大,还是无华法林抗凝给病人带来的危险大。各个部位的手术,对术后出血的容许程度是不一样的,同时,术后止血的难易程度也是不同的。例如拔牙,这个手术创面小,手术部位显露好,可以进行有效的压迫止血,即使术后出血稍微多些,也不会有太大的问题。而颅内手术就不同了。脑组织血管丰富,手术野显露差,止血相对困难,如果手术后手术部位仍有出血,会导致颅内血肿,压迫脑组织。因此,对于拔牙、皮肤、手指等部位的小手术(特别是门诊手 术),根本无需进行肝素替代治疗,而对颅脑、脊柱等关键部位的手术就必须慎重。如果进行肝素替代治疗,第一重要的是从停用华法林开始一直到手术后服用华法林使抗凝强度达到要求这一段时间内,每天检查 INR。一般在手术前 4-5 天停用华法林,这段时间经皮下注射低分子肝素 5,000 单位,12 小时一次,手术前 12 小时停用肝素。手术后伤口出血停止后,立即开始应用低分子肝素,剂量及方法同前,同时开始服用华法林,至 INR 达到规定的抗凝强度后停用肝素。如果病人系血栓高危,低分子肝素的用量可增为 100 U/Kg 体重。停服华法林后,INR 达到 1.2 以下凝血功能就正常。如果是急诊手术,可以在手术前尽早静脉注射维生素 K1,INR 值可以在 12-24 小时内达到正常范围。合适的维生素 K1 的剂量是可以迅速降低 INR 值至正常范围,同时又不会对术后的华法林抗凝造成抵抗(如果病人体内有过多的维生素 K,服用华法林后 INR 值不会马上上升)的。手术中止血应该非常仔细。临床工作中,我们经常有一些病人由于人工机械瓣膜功能障碍接受急诊手术,术前没有停用华法林,手术系二次手术,需要锯开胸骨,组织粘连严重,创面大。但是,只要止血彻底,术后出血并不比一般常规第一次手术严重。而有些出血多的病人,以为是华法林抗凝所致,但再次开胸后发现有容易手术止血的活跃出血点。华法林剂量个体差异大,治疗窗窄,与其他药物的相互作用复杂,天然食物对其抗凝作用有影响,长时间用得很合适,保持理想的抗凝强度的确不容易。要记住,服用华法林,很重要的一条就是在没有把握的情况下,不要凭着侥幸心理盲目服药,一定要去医院检测 INR。
(一)适应症1、终末期心力衰竭伴或不伴有室性心律失常,经系统完善的内科治疗或常规外科手术均无法使其治愈,预测寿命<1年。< p="">2、其他脏器(肝、肾、肺等)无不可逆性损伤。3、患者及其家属能理解与积极配合移植手术治疗。4、适合心脏移植的常见病症:①晚期原发性心肌病,包括扩张型、肥厚型与限制型心肌病,以及慢性克山病等;②无法用搭桥手术或激光心肌打孔治疗的严重冠心病;③无法用纠治手术根治的复杂先天性心脏病,如左心室发育不良等;④无法用换瓣手术治疗的终末期多瓣膜病者;⑤其他难以手术治疗的心脏外伤、心脏肿瘤等;⑥心脏移植后移植心脏广泛性冠状动脉硬化、心肌纤维化等。(二)禁忌症1、绝对禁忌症(1)全身有活动性感染病灶。(2)近期患心脏外恶性肿瘤。(3)肺、肝、肾有不可逆性功能衰竭。(4)严重全身性疾患(如全身结缔组织病等),生存时间有限。(5)供受者之间ABO血型不一致。(6)经完善的内科治疗后,测肺动脉平均压>8.0Kpa(60mmHg),肺血管阻力(PVR)>8Wood单位。(7)血清HIV阳性者。(8)不服从治疗或滥用毒品、酒精中毒者。(9)精神病及心理不健康者。(10)近期有严重肺梗塞史。2、相对禁忌症(1)年龄>65年者。(2)陈旧性肺梗死。(3)合并糖尿病。(4)脑血管及外周血管病变。(5)慢性肝炎。(6)消化性溃疡病、憩室炎。(7)活动性心肌炎巨细胞性心肌炎。(8)心脏恶液质(如体质差、贫血、低蛋白血病、消瘦等)。
对于主动脉疾病,手术是有效的治疗方法,但是手术的成功并不代表疾病治疗的结束,而只是一个开始。出院后,患者仍需要长时间甚至终生的药物治疗,医生只能在门诊给予指导,大部分的治疗需要患者本人熟知并严格执行,这就需要患者对自己的疾病有个清楚地了解,千万不要以为出院就万事大吉了,疏忽大意会有致命的危险!!!。现将临床工作中常见的患者疑问及解答整理如下,希望对各位患友有所帮助(声明:不同的医院、不同的医生都会有某些不同的观点,此处所列仅为于医生个人观点,供各位患友参考)首先,出院后请仔细阅读医生交给您的“出院小结”,里面包含了您本次住院的主要信息,包括疾病的诊断、手术的时间、名称、使用的瓣膜类型、手术前后有何意外情况、出院后需要服用的药物剂量及时间、术后复查的时间及频率、出院后需要注意的事项等等。------------------------------------------------------------单纯马方综合征(亦称马凡综合征)患者,接受Bentall手术后,要控制血压,每年定期复查,警惕其他血管可能发生的病变。注意眼睛、骨骼可能发生的病变。患者的直系亲属也需到心脏科检查,明确有无该疾病,早诊早治。------------------------------------------------------------主动脉夹层患者,出院后建议避免重体力劳动,健康饮食,控制血压,定期复诊。1,血压:建议购买电子血压计,需要经常甚至每日自测血压,一般要求控制在120/80mmHg以下,心内科门诊随诊,随时调整降血压药物。2,心率:血压计也可以同时测量心率,但如果存在心率不齐就会不准确,这种情况可以买一个华为手环帮助数心率。3,低盐、低脂饮食,适度运动,控制体重。4,保持大便通畅,多食富纤维素饮食。5,回我院复查全主动脉CT,明确有无病情变化及进展(至少每年一次)。------------------------------------------------------------问:我出院时伤口还没拆线,哪些线需要拆除,什么时候拆线,到哪里拆线?答:因为胸部切口愈合大约需要10-14天,有些病人等不到拆线就会出院。拆线可以在当地医院找医生拆除,也可以回我院病房拆。拆线时间一般要出院后8-10天,可以延后几天,但最好不要提前。会导致切口愈合不良。1、各切口的可吸收缝线(为白色或蓝色的细线,一般只在切口两端可见露在外的两个线结。这条线可以不拆,大概在术后1个月左右线结会自己脱落,如果一个月还没脱落,可找医生拆除)。2、引流管拔出后原管口的缝线(为黑色的丝线,是必须要拆除的,每个管口一条线)。3、各切口露在外的间断缝线,(为黑色的丝线,是必须要拆除的)。4、起搏导线(塑料包裹的电线,尾端呈细针样,是必须要拆除的,而且多数地方医院不懂怎么拆,需要返我院拆除)问:医生给我开的药物需要吃多久?答:我们一般会给出院的患者开出一个月的口服药物。但各种医保、公费医疗、农村合作医疗等因政策限制只能开一周的用药。因此患者在药物用完时都应回我院门诊检查,决定是否需要继续开药(路途遥远者也可在当地找有资质的医院复查开药)。我们的用药建议是:★抗凝药物(华法林)--分以下两种情况,使用期间需按照“抗凝指导”密切门诊复查。1、置换生物瓣或采用人工瓣环者服用3-6个月(但同时存在房颤者可能需终生服用);2、置换机械瓣膜者(或既有机械瓣膜又有生物瓣膜者)需终生服用;★常规强心、利尿药物(地高辛、速尿、螺内酯、补达秀)一般需服用1-3个月;★降血压药物(倍他乐克、络活喜、安博维、安博诺等等)需要心内科门诊就诊决定是否继续服用;问:我要不要一辈子服用华法林?答:有两种患者需要终生服用护法林:一是使用了机械瓣膜的患者,因为要预防血栓形成,防止瓣膜损坏或出现各器官动脉的栓塞(如脑梗塞);二是存在顽固的房颤无法治愈的患者,也是为防止血栓形成,出现各器官动脉的栓塞(如脑梗塞);问:服用华法林需要注意什么?答:★各瓣膜的整形手术或二尖瓣、主动脉瓣置换手术要求INR(1.8-2.5)三尖瓣的置换手术则要求INR(2.5-3.0左右)★出院后早期(1个月内)应至少每周到医院复查1一2次PT-INR。★待PT-INR稳定后,应至少每月到医院复查1次PT-INR。★每次调整药物剂量后,应在3-7天内复查一次PT-INR。★有些食物会影响华法林的药效,但并不是绝对不能吃,只要讲究食物的多样性,均衡饮食,不大量食用单一食物就可以了。★如有下列情形应先停药并立即至医院诊治:1.刷牙时或割伤后流血不止 2.皮肤瘀血且范围扩大,或者皮肤斑片样坏死、脱落 3.咳血,吐血,血尿,血便或黑便 4.严重头痛,胃痛 5.女性月经期间,经血量过多 ★准备接受其他手术前一定要告知医生(需要使用K1中和华法林)。女性若有怀孕计划,要先告知医师。★如果您同时在服用“胺碘酮”“大扶康”等药物,药效可能会明显加强,监测PT-INR要更频繁!!!。问:术后的复查应该查什么项目,什么时间查,能否预约?答:★早期复查:指出院后的3个月内。主要是两个内容:抽血和医生体检。可在当地有资质的医院检查。第1个月要求至少每周复诊一次,第2-3个月要求至少每2周复诊一次。抽血主要是两个目的:1、检查PT-INR,调整华法林用量;2、检查肝肾功能、电解质(钾、钠等),调整利尿药物。医生体检主要是为预防及早期发现病人的异常情况。★中期复查:指手术后3个月左右,主要是检查全主动脉CT、心脏彩超、心电图、胸片等(具体内容由门诊医生决定),明确手术效果。★远期复查:一般每半年或一年一次,主要是全主动脉CT、检查心脏彩超、心电图、胸片等(具体内容由门诊医生决定),明确有无病情变化及进展。如果有置换机械瓣膜,还包括每个月一次的PT-INR检查。--------------------------------------------------------------------------▲我院的挂号可以网上预约,预约方法如下:★首先确定你要复查的日期(如2019-07-10),然后登陆我院网站:http://www.gdghospital.org.cn,点击“我要预约” ->“心挂号处” -> "心外科门诊"(此处可以选择复诊的医生),到预约时间来医院就诊,看医生-开单-缴费-做检查。如下图所示: ★门诊挂号也可手机上下载“省医通”app,更方便,还可以通过手机查验单结果等。问:我什么时候可以开始正常的工作答:采用胸部正中切口的患者,胸骨完全愈合需要至少3个月的时间,因此3个月内不宜参加体力劳动,我们建议脑力劳动者可在3个月后投入工作,但体力劳动者依劳动性质不同,请复查并咨询门诊医生,一般建议在半年后才开始工作。问:我出院后每天都发热,是怎么回事,要怎么办?答:心脏术后常见的发热原因有以下4个:1、切口愈合不良或感染:表现为每日低热37.5℃左右,伴随切口红肿、渗液或切口裂开,此时需回院治疗;2、少量胸腔积液或心包积液:经B超检查可以明确是否存在此情况;3、普通感冒或其他部位的炎症:此种情况跟心脏手术无关,但可能会影响心脏内的人工瓣膜,也需注意;4、心内膜炎(即心内感染):表现为每日固定时间的发热,体温可高可低,持续时间长,一般在排除了上述3种情况后,需警惕此原因的可能。需尽快复查心脏彩超明确。5、夹层患者血栓吸收:主动脉夹层的患者,手术后多数部位可能出现假腔内血栓形成,可引起低热,但各项检查均无异常。此种情况,可出院观察。只要是出现了不明原因的持续的每日发热,请即刻回院复查或在当地医院检查(伤口情况、血常规、感染指标、胸片、心脏彩超等)。问:我看不懂“出院小结”里写的手术名称,都是些英文字母?答:因为心脏病的中文名称特别长,不便阅读,很多医生喜欢采用这些国际通用的英文缩写来记录疾病的诊断、手术的名称等等,这样简洁明了,翻译如下:MVP--二尖瓣整形术MVR--二尖瓣置换术AVP--主动脉瓣整形术AVR--主动脉瓣置换术DVR--二尖瓣+主动脉瓣整形术(等同于MVR+AVR)TVP--三尖瓣整形术TVR--三尖瓣置换术LATH清除--左心房血栓清除LAATH清除--左心耳血栓清除LAA结扎--左心耳结扎LA折叠--左心房折叠LA减容--左心房减容IRF(或Mini-Maze)--房颤的射频消融术Bentall -- 升主动脉带瓣人造血管置换术Wheat--主动脉瓣置换+升主动脉置换术Cabrol--升主动脉带瓣人造血管置换术(类似于Bentall手术,但稍有不同)TAR -- 主动脉全弓置换RAR -- 主动脉右半弓置换CABG--冠脉搭桥术本文系于长江医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
冠脉搭桥手术后,心脏的血液供应得到很好的改善。接下来最重要的治疗是参加心脏康复计划、定期复查、控制冠心病的危险因素、学习良好的生活方式和饮食习惯、掌握正确的运动方法,以维持冠脉通畅,改善和提高心脏功能,减少冠脉再狭窄的复发。为了您进一步的康复,提醒您需要注意如下方面:饮食: 在接受冠状动脉搭桥手术后的恢复期,通常需要增加蛋白质及维生素的摄入,以促进手术后的尽快康复。但冠心病患者的膳食治疗是一项长期的任务,包括控制血脂,如果您还有糖尿病,那您还必须要更严格的饮食控制以保证血糖稳定。因为手术只能治疗已经发生了冠状动脉堵塞,而不能预防未来动脉硬化的进展。针对冠心病病因的治疗需要患者本人长期持之以恒的生活方式的控制。减少食盐的摄入能防止或减轻高血压的发生。因此,在饮食方面,注意饮食清淡,少吃高脂肪高热量的食品。锻炼:运动可以改善血液循环,增加肌肉和骨骼的力量。搭桥术后的患者最初可在室内或房子周围走动,走动时要扶着东西。开始行走的速度、步伐以感觉舒适为标准。以后,逐渐加快步伐,以增加心率和呼吸频率。在运动和锻炼的过程中,如果出现胸疼、气短,哮喘和疲劳,应立刻停止,待症状消失后,再以较慢地速度继续活动,循序渐进,逐日增加。如感到心脏突然失控或跳数过快、头晕、乏力、脉搏不规则等症状时,应及时和医生联系。术后复查: 通常情况下,术后1个月应复查一次,如果你在家中休息期间,有任何不适和问题请尽早与医院联系。注意伤口愈合情况:一般情况下手术伤口周围有些麻木、刺痒等感觉属于正常现象。通常搭桥手术下肢会有伤口,并且术后早期手术侧的下肢会有肿胀现象,这些都是正常反应。正常情况下肿胀的下肢经过一个晚上的平卧休息会基本缓解,但到下午或晚间又加重。这是重力作用的结果。如果您觉得下肢肿胀比较严重,可以在白天就把它垫高,具体办法是找个舒适的地方躺下来,把肿胀的下肢用枕头或其他软的东西垫高,使其高于心脏,这样可以促进血液回流。平时应避免过多的行走或站立,如果出现伤口发红、疼痛、流水甚至脓等现象应立即和医生联系或去医院就诊。如果没有开刀的下肢也出现肿胀的现象也要尽快去医院就诊。预防感冒:在出院后,应尽量避免吵闹,避免与感冒、咽疼和其他感染征象的人接触,预防感冒。在身体完全恢复之前,应避免到人群聚集的公共场所。记录血压和脉搏:养成良好的习惯,每日测量并记录血压和脉搏次数。这很重要,因为这些指标不但反映了您的心脏功能,而且对于您病情的控制至关重要!在您住院期间,这个工作是由医生或护士来完成的。出院回家后您完全可以自己来做这件事。买一个电子血压计,每天自己给自己测量血压,然后自己数一下脉搏的次数(有些电子血压计本身就能测心跳次数),找一个日历本,把您测得的结果记载在上面。您去医院复诊的时候最好带上您的记录本,供医生参考。控制血糖:糖尿病是导致冠心病的一个重要病因,如果您有糖尿病的话,就必须严格控制血糖才能保证良好的远期疗效。咨询内分泌医生,您会得到全面的建议。按照内分泌医生的指示控制血糖。最后能学会自己测血糖,并象记录血压心跳一样,记录下来。戒烟:吸烟是导致冠心病的另一大元凶。戒烟不但对您的心脏,而且对于全身都有莫大的好处。这是非常重要的,为了您的健康,您必须戒烟!如果您觉得戒烟对于您来说有点困难,可以到戒烟门诊获得帮助。据统计,单纯依靠吸烟者的意志戒烟的话,成功率只有10%。但现在医学发达了,人们发明了一些药物可以帮助您摆脱对烟草的依赖。所以赶快行动吧,不管用什么方法,把烟戒掉!保持乐观豁达的心态:手术之后从某种意义上讲相当于您获得了新生,您开启了一段新的人生里程。据研究,A型性格的人更容易得冠心病,也就是说急躁、爱争强好胜的性格对心脏是有坏处的。您没有必要再为一些小事大发雷霆,或纠缠于一些细枝末节的琐事。乐观豁达的心态不但有助于您的心情更加舒畅,而且有助于您的血管更加通畅!药物治疗:冠脉搭桥的病人术后需长期服药,才能确保手术效果。在服药过程中应注意以下几点:(1)要明确了解服用药物的名称、作用和外表。(2)按照医生的嘱咐,定时、定量服用药物。(3)了解药物的副作用,如有不适随时向医生咨询。请勿在未得到医生准许下,私自停用药物或加减剂量。关键词:冠心病,冠脉搭桥,术后,注意事项本文系苗齐医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
最近看到几篇文章,说的是搭桥手术后出现的一些问题,例如:腿肿了怎么办?发现科普的并不专业,解释的有点模糊,不利于病人自我康复,甚至可能误导术后患者。为此,推出一篇科普文章《搭桥术后腿肿的几个问题》。很多病人搭桥手术时使用了腿部的血管,即大隐静脉,作为“桥”搭到心脏上面了,也有的病人因为大隐静脉曲张或者其他原因选择使用了小隐静脉。无论是使用了哪段血管,都会出现术后下肢的肿胀,只是程度不同。针对病人术后腿部肿胀以及切口愈合等各种常见的问题,我们做了简单汇总,在这里分享给各位患友及家属,希望对大家有所帮助。搭桥手术后,腿为什么会肿胀?回答这个问题,首先要说清楚是那条腿肿?取血管的腿?还是两条腿都肿?下面我们分别解释:1、取血管的腿肿。人体的下肢有两套静脉回流系统,即深静脉和浅静脉,这两套回流通路之间存在着交通支,即在一条通路不畅或受阻时,血液可以经过交通支,通过另一条通路回流心脏。大隐静脉和小隐静脉都属于浅静脉系统。因此,我们取下大隐静脉以后,那些原先需要经过它回流的血液就需要通过深静脉系统回流。回流是否通畅,取决于原有交通支的丰富程度,也表现为手术后腿部肿胀的程度不同。随着时间的延长,会有新的交通侧支建立,来增加静脉的回流,表现为手术后肿胀逐渐消退。手术后肿胀的程度,还跟大隐静脉的获取方式不同有关。 开放式获取,全程完全切开了下肢的皮肤和皮下组织,损伤程度大,术后肿胀明显;微创式获取,保留了皮肤和皮下组织的原有血运和淋巴管,损伤程度小,肿胀轻。一般来讲,手术后3-6个月,水肿会逐渐减轻至消退,少数病人肿胀时间较长,也不必担心。2、没有取血管的腿也肿。这个问题就不是那么简单几行字能回答的了。原因有很多,常见的比如心功能的问题,肾功能的问题,下肢血管问题等等。一旦出现这种情况,建议患者尽快到医院做详细检查。取了血管,还能下地活动么?好多病人手术后会因为腿肿,不敢下地活动,担心刀口裂开、或走不了路。取掉静脉血管后腿部会有肿胀,这是正常现象,不会影响下肢的运动功能。个别的病人腿部切口过长,跨过了膝关节,这些病人手术后不可以过早的做“下蹲”动作,这样膝关节周围的切口可能因为张力过大而裂开。我们建议术后排便时使用坐便器,避免“深蹲”,可以避免切口裂开。对于使用微创取大隐静脉的患者,我们也建议使用坐便器。尽早下床活动有利于全身各系统的恢复,也包括下肢血流和侧支循环的建立,是我们提倡的。为什么出院回家了,反而腿肿的厉害了?出院回家了,腿肿的厉害了,很多病人和家属就开始担心。其实这种情况大多跟患者的日常作息习惯有关。在医院住院时,大多数病人是卧床时间较长;而回家以后,病人可能会在客厅看看电视,坐在凳子上看看书,下床活动的频率也更高,这些日常活动时,腿部处于下垂状态,容易加重腿肿。那是不是就不可以活动了呢?当然不是!比如,看电视的时候把腿搭在茶几上,回床上休息的时候尽量用被子把腿垫高30-40厘米,尽早使用医用弹力袜可以有效改善下肢肿胀(注意:这里提到的是“医用”弹力袜,下同)。这里补充几句,在使用医用弹力袜时,需要根据患者腿部的粗细选择不同的型号和大小,选择弹力级别要在2-3级以上;弹力袜要包裹上至膝关节以上,下至脚掌部位以下;在穿、脱弹力袜时会觉得费力,这是正常的;弹力袜不可以24小时一直穿戴,上床休息时最好脱掉,外出或较长时间站立时最好穿上。如果肿胀明显,在咨询医生后可以适当服用利尿剂,也有助于腿部消肿。腿部切口结痂怎么办?手术后切口结痂是正常的,结痂对切口有保护作用,不要随意揭掉!一般手术2-3周后会逐渐的自行脱落。以下几个问题需要注意:1、切口有结痂时,要尽量保持干燥,在结痂自行脱落之前,避免局部沾水。2、结痂逐渐增宽需要警惕,这时一般是由于下肢肿胀加重导致的,需要采取措施减轻腿部水肿,否则,大多数病人会出现腿部感染。3、结痂下积脓,如果结痂处有疼痛,周围皮肤出现红肿,轻轻摁压结痂下有脓液流出,这种情况必须到医院复诊,由医生处理。如果切口周围出现大片的皮肤变红,用手按压有疼痛,局部皮肤温度升高,甚至出现发烧的情况,术后常见的原因是急性淋巴管炎,俗称“丹毒”,请及时到医院就诊,需要合理的抗生素治疗。
华法令抗凝:您需要知道哪些事儿------写给人工心脏瓣膜置换术后的每一位患者上海长海医院胸心外科中国人民解放军胸心外科研究所上海市成人心血管疾病临床医学中心韩庆奇人工心脏瓣膜置换术是心脏瓣膜疾病外科治疗的重要方法之一。目前世界上主要有两种人工心脏瓣膜:生物瓣和机械瓣。一般而言,生物瓣置换术后,如果没有房颤,只需要华法令抗凝治疗3-6个月即可;而机械瓣则需要终生华法令抗凝治疗。我国是世界上最大的风湿性心脏瓣膜病大国,拥有世界上最多的风湿性心脏瓣膜病患者。风湿性心脏瓣膜病一般都在中年发病,鉴于生物瓣使用寿命的问题,绝大多数患者需要置换机械瓣。这样一来,华法令抗凝就是每一位术后患者必须面对,而且必须谨慎面对的一个问题!如果抗凝不当,其后果是非常严重的。不过,您也不必担心,只要您按照专业的指导去做,99%的患者都是安全的。如果您恰恰是一位机械瓣瓣膜置换的患者,请您看看,关于华法令抗凝:您需要知道哪些事儿?关于凝血功能凝血功能是地球生物进化过程中逐步建立起来一种非常重要的自我修复机制。可以毫不夸张的说,没有凝血功能,人类是无法存在到今天的。正常情况下,血液在血管内流淌,既不出血,也不凝固。一旦血液离开心血管系统,或者有异物进入心血管系统内部,凝血功能迅速启动,这是人体自我保护的生理反应。最典型的例子,当我们不小心划破了皮肤,只要不是大的血管损伤,即使我们不去处理他,也会很快就有血痂在局部形成,出血也就止住了。这就是凝血功能在保护我们,如果没有凝血功能,或者凝血功能有问题,就会出血不止,其后果是不堪设想的。人类进化到今天,凝血功能已经相当复杂,有细胞层面的,比如血小板;有蛋白质层面的,比如凝血因子,人体内有十几种凝血因子,他们之间构成错综复杂的网络;有基因层面的,比如某些遗传性疾病,血友病就是很好的例子。研究凝血功能本身已经成为一门重要的学问,一般普通人不需要知道得那么详细。关于华法令抗凝有时候为了达到一定的预防或治疗目的,我们希望减弱凝血功能,这时候就需要使用抗凝药物。抗凝治疗就是通过使用这类药物来影响人体凝血功能的。人工瓣膜置换术后,就相当于有异物(人工瓣膜)进入心血管系统内部,我们正常的凝血功能迅速启动,这样就很容易在人工瓣膜周围形成血栓。血栓在局部会影响人工瓣膜功能,甚至会造成人工瓣膜的瓣叶打不开,即卡瓣,这是非常危险的;人工血栓脱落了,会随着血流到全身各处去,造成重要的脏器栓塞,比如脑栓塞,这同样也是非常危险的。因此人工机械瓣膜置换术后,我们必须进行抗凝治疗。现在临床上,对于人工机械瓣置换的患者一般都是使用华法令进行抗凝治疗,实践证明华法令抗凝治疗是有效的,也是安全的,但需要患者按照一定的要求密切监测抗凝的强度和精细。调整华法令的用量。华法令是香豆素类口服抗凝药,通过抑制维生素 K 在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,从而发挥抗凝作用。你知道吗?华法令最初是作为老鼠药被开发出来的,其抗凝作用是在后来的很长一段时间才被人们发现的。华法令在临床上使用是非常广泛的,不仅能够用于人工机械瓣膜置换术后预防血栓栓塞并发症,还用于其他血栓栓塞性疾病的预防和治疗,比如用于下肢深静脉血栓的防治,用于预防房颤患者发生缺血性脑卒中,治疗血栓栓塞性脉管炎,预防肺动脉高压患者发生肺栓塞,减少外科大手术,比如人工关节置换术后血栓栓塞并发症等等。华法令使用也非常简单,一般每日只需口服1次(最好固定时间服用,这样有利于血药浓度的稳定)临床抗凝治疗必须掌握适度的原则,抗凝过度往往会引起出血,如果发生内脏出血,后果是十分严重的;抗凝不足则是无效抗凝,不能起到预防血栓栓塞并发症的作用。因此我们需要寻找到抗凝治疗的平衡点。关于华法令抗凝的监测与管理口服华法令抗凝治疗后主要通过检测凝血酶原时间(PT)国际标准化比值(INR)和来反映抗凝的效果和调整剂量。PT是一个时间单位,一般用秒(s)来表示,正常人一般在11s-15s左右。由于所有仪器和检测试剂的不同,同一个人的PT结果有时候会出现偏差。为此,目前国际上均使用INR作为华法令抗凝监测的指标,INR是一个比值,故没有单位。它不受仪器和试剂的影响,全世界通用。华法令的安全治疗窗是通过INR值的范围来体现的。不同人种间的INR安全范围是不同的,黑人和白人要显著高于黄种人。对于我们中国人,就目前标准的双叶机械瓣而言,华法令治疗的INR安全窗为2.0~3.0(对于生物瓣伴有房颤的患者也可以参考此标准)。华法令与其他药物不同,它不是按照一个剂量终生服用,而需要阶段性的调整剂量。如果药效过高会有意外出血的风险,如果药效过低就起不到抗凝的作用。治疗必须达到“抗凝治疗平衡点”才能安全有效。这样就需要一定频率的检测PT和INR来调整华法令剂量。那么我们以怎样的频率检测PT和INR呢?根据欧美国家的指南以及中国人体质特征,我们建议,INR的检测频率如下:如果INR值低于安全治疗窗,一般每次增加原剂量的10-20%,或者1/8-1/4片,直到达到安全治疗窗。如果您的INR能稳定控制在医生建议的范围内,意外出血发生的风险非常小。但您仍应该知道哪些是意外出血事件,以便及时提醒您复查INR。一些常见的出血包括:不明原因的牙龈出血、鼻出血、皮肤淤青或紫斑、解黑便或小便带血。最严重的情况时颅内出血,需要急诊治疗。如果INR值超过安全治疗窗,则一般需要专业人员的指导。原则如下:饮食结构、合并药物(尤其是中药)、生活习惯(如减肥、戒烟)、情绪巨大波动等多种因素都会影响华法令的疗效,所以INR值就会呈现波动,如果这个波动的范围超出了该患者的华法令安全治疗窗,那么就会引起不必要的临床事件:1)无效抗凝:血栓栓塞并发症;2)抗凝过度:出血并发症的发生。只有维持华法令的有效抗凝强度,让INR值更长时间的停留在安全治疗窗内,才能真正做到有效抗凝。关于影响华法令疗效的因素1.遗传因素:华法令在体内需要特殊的肝酶代谢,人体内这种酶的含量由我们的基因决定,而和人的身高、体重、是否肥胖没有必然的相关性,因此华法令的剂量因人而异,有时候甚至差别很大,因此华法令用量必须个体化,不能一概论之。2.药物作用:很多药物都能够影响维生素K代谢,增加或停用这些药物时务必注意监测INR值的变化。尤其是某些中药或中药合剂,他们对华法令的影响往往是不清楚的,务必提高警惕。3. 饮食结构:华法令通过干扰体内的维生素K1起效,富含维生素K的食物能降低华法令的效果,而绿色蔬菜中多含维生素K,食用过量就会影响华法令起效。但只要保持正常的饮食习惯,定期有规律的检测INR,及时调整好华法令的剂量,您就不必要偏食或禁食某种食物。4. 疾病状态:导致华法令作用增强的疾病:肝功能异常,发热,甲亢等;导致华法令作用减弱的疾病:腹泻,呕吐可影响药物吸收。关于华法令治疗对生育的影响接受华法令治疗的育龄期女性可以生育,但华法令对胎儿有一定的影响,孕期最初的三个月(尤其是6-9周),致畸作用最为明显,此时您需要咨询妇产科医生和您的手术医生,他们会权衡利弊,为您制定出一套合适的孕期抗凝治疗方案。您必须牢记在心的几点注意事项1.日常生活不受任何影响,您可以开车、锻炼、工作、正常的夫妻生活2.每天固定时间服药,最好选择在晚饭后2小时左右服用3.偶尔忘记一次服药,不要在第二天追加剂量4.饮食结构较大改变(如出国定居)需密切监测INR5.尽量避免容易受伤的体育活动和劳动6.增加或停用其他药物(包括保健品),尤其是中药时,请务必密切监测INR7.别忘了和您的医生保持经常性联系,他们会给您专业的指导